從“亮家底”到“強(qiáng)賦能”，從“單向發(fā)布”到“多方共治”，醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作正經(jīng)歷深刻變革。2024年以來，國家醫(yī)保局系統(tǒng)梳理形成涵蓋基金運(yùn)行、支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)等指標(biāo)體系，依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組功能模塊，為各地?cái)?shù)據(jù)規(guī)范化發(fā)布奠定基礎(chǔ)。各地醫(yī)保部門積極探索，將AI智能體、病種畫像、穿透式分析等數(shù)智技術(shù)深度融入實(shí)踐，走出一條數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、多方協(xié)同、精賦能的醫(yī)保治理新路徑。截至目前，全國統(tǒng)籌地區(qū)基本完成2025年清算后的數(shù)據(jù)發(fā)布工作（具體發(fā)布情況附后）。

標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一全國數(shù)據(jù)“度量衡”

2026年國家醫(yī)保局在總結(jié)地方實(shí)踐基礎(chǔ)上，持續(xù)聚焦“錢”“效”“錯(cuò)”升級數(shù)據(jù)發(fā)布指標(biāo)體系，形成9大類56項(xiàng)核心指標(biāo)，覆蓋基金收支、基金結(jié)余、支付方式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況等多個(gè)維度。指標(biāo)體系既注重宏觀運(yùn)行“全景呈現(xiàn)”，又強(qiáng)調(diào)微觀醫(yī)療行為“精透視”。例如時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)等效率指標(biāo)，能直觀反映醫(yī)療資源使用效率；門診住院人次比、醫(yī)保外費(fèi)用占比等重點(diǎn)指標(biāo)，可有效監(jiān)測異常行為。各地依托這一標(biāo)準(zhǔn)框架，結(jié)合本地實(shí)際開展數(shù)據(jù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“全國一盤棋、地方有特色”。

數(shù)智支撐，地方實(shí)踐搭建數(shù)智賦能新場景

（一）陜西榆林：AI智能體全流程嵌入，構(gòu)建三層遞進(jìn)發(fā)布體系

2026年5月，榆林市實(shí)現(xiàn)AI智能體全流程嵌入醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，構(gòu)建“常規(guī)指標(biāo)播報(bào)一政策專題解讀一病種診療分析”三層體系。創(chuàng)新運(yùn)用AI數(shù)據(jù)智能體，從全市到醫(yī)院、從科室到病組，聚焦結(jié)余留用、中醫(yī)傾斜、特例單議、數(shù)據(jù)賦能四類專題開展多層級穿透分析。以腦梗死為例，智能體對比靜脈溶栓、機(jī)械取栓、支架三種常見治療方式，發(fā)現(xiàn)本地2025年腦梗死患者中，靜脈溶栓及取栓治療率僅為3.31%，診療結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)重介入、輕溶栓，重手術(shù)、輕基礎(chǔ)急救的情況。此外，開展心力衰竭、呼吸衰竭、蜂窩織炎、腦性癱瘓及冠脈支架植入等5個(gè)病種專題分析，精鎖定5家醫(yī)院408例異常病例、涉及醫(yī)療費(fèi)236.57萬元，發(fā)現(xiàn)檢查缺失、無指征檢查、高套分組等異常行為，真正實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)從“看得見”到“用得上”。

（二）黑龍江哈爾濱：病種畫像+AI智能體，構(gòu)建全鏈條閉環(huán)監(jiān)管體系

哈爾濱市以病種分析智能體為核心，打造“病種畫像+AI智能體”全鏈條智能監(jiān)管體系，形成“定位—分析—處理—跟蹤”閉環(huán)。一是智能掃描。圍繞結(jié)算量大、發(fā)病率高等維度遴選10個(gè)重點(diǎn)病種，依托大數(shù)據(jù)和AI開展智能篩查，累計(jì)識(shí)別高頻問題項(xiàng)目237項(xiàng)、高頻遺漏項(xiàng)目89類。二是精識(shí)別。運(yùn)用大模型對高編高套、低標(biāo)收治、過度診療等異常行為進(jìn)行智能定性與研判，實(shí)現(xiàn)提前預(yù)警、及時(shí)約談，識(shí)別疑點(diǎn)問題涉及醫(yī)療費(fèi)用約202萬元。三是動(dòng)態(tài)追蹤。對典型病種的費(fèi)用結(jié)構(gòu)與診療行為深度分析，推動(dòng)監(jiān)管視角從“基金支付了多少”向“為什么支付、支付是否合理”轉(zhuǎn)變。同時(shí)建立“月告知、季公布、年通報(bào)”常態(tài)化反饋機(jī)制，以“DRG病種診斷書”形式推送至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持續(xù)跟蹤改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)從“一次發(fā)布”到“持續(xù)跟蹤”的跨越。

（三）遼寧大連：醫(yī)共體穿透分析，精導(dǎo)航基層發(fā)展

大連醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作持續(xù)迭代，從早期“亮家底”發(fā)展為覆蓋全市數(shù)據(jù)、?？茩M向?qū)Ρ?、機(jī)構(gòu)深度剖析的數(shù)智賦能體系。數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)共體收治病例以常見病、基礎(chǔ)病為主，轄區(qū)居民就診占比較高，與區(qū)域群眾需求相契合；同時(shí)反映出參保人員及相關(guān)病組向醫(yī)共體外外流情況，為補(bǔ)齊服務(wù)短板提供參考。數(shù)據(jù)穿透至MDC-ADRG-DRGs，清晰展示費(fèi)用結(jié)構(gòu)、病組結(jié)構(gòu)、例均成本等指標(biāo)，以及部分機(jī)構(gòu)檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等單項(xiàng)指標(biāo)與均值間的差異，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)、改進(jìn)存在問題提供精導(dǎo)航。

多點(diǎn)開花，全國醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布持續(xù)深化

全國各地醫(yī)保部門以國家參考指標(biāo)體系為指引，積極創(chuàng)新。如江蘇南京打造“醫(yī)保高鐵”信息數(shù)據(jù)平臺(tái)，率先使用國家2026版底稿指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布，同時(shí)邀請兄弟城市觀摩學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)“一幫一、一對紅”；安徽蚌埠充分發(fā)揮財(cái)經(jīng)類院校數(shù)據(jù)分析能力，探索醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布工作中“政校合作、研用結(jié)合、數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、改革聯(lián)動(dòng)”，2025年度清算完成后數(shù)據(jù)發(fā)布委托安徽省財(cái)經(jīng)大學(xué)開展病種專題分析；四川成都、眉山、廣元等地開展定向數(shù)據(jù)發(fā)布，精“亮家底”，全國形成“一盤棋、百花齊放”的生動(dòng)局面。

從AI全流程嵌入到病種畫像閉環(huán)監(jiān)管再到醫(yī)共體穿透式分析，實(shí)踐證明，醫(yī)保數(shù)據(jù)發(fā)布不僅是“亮家底”的公開透明，更是“強(qiáng)賦能”的精治理；既是事后反饋，也是事前預(yù)警和事中引導(dǎo)。醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥同屬一個(gè)生態(tài)圈，唯有數(shù)據(jù)共享、信息互通、行動(dòng)同向，方能實(shí)現(xiàn)多方共贏。