根據(jù)《安徽省人民政府辦公廳關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌的實(shí)施意見》（皖政辦〔2024〕3號）要求，現(xiàn)就規(guī)范統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）籌資與待遇政策，制定以下指導(dǎo)方案。

一、工作目標(biāo)

貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革決策部署，積極穩(wěn)妥推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級統(tǒng)籌，統(tǒng)籌考慮省內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行實(shí)際，在國家政策框架內(nèi)，逐步規(guī)范統(tǒng)一全省職工醫(yī)?；I資和待遇保障政策，到2029年，基本實(shí)現(xiàn)全省職工醫(yī)保政策更加規(guī)范，基金更加安全，群眾保障更加有力。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)與費(fèi)率。

1．繳費(fèi)基數(shù)。職工醫(yī)保基金的繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計(jì)口徑計(jì)算。用人單位依法依規(guī)按本單位全部參保職工繳費(fèi)基數(shù)之和作為繳費(fèi)基數(shù)，參保職工以本人上年度月平均工資總額作為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。繳費(fèi)基數(shù)上下限按現(xiàn)行政策執(zhí)行，各地不得自行降低。

2．繳費(fèi)費(fèi)率。全省統(tǒng)一確定職工醫(yī)保單位基準(zhǔn)費(fèi)率（含生育保險(xiǎn)），企業(yè)及其他單位7.2%（發(fā)放生育津貼）、機(jī)關(guān)事業(yè)單位7%，各市（含省直，下同）根據(jù)實(shí)際多可上浮0.5個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過24個(gè)月的市多下浮0.8個(gè)百分點(diǎn)。各市現(xiàn)行單位費(fèi)率與基準(zhǔn)費(fèi)率不一致的，原則上5年逐步調(diào)整到位。單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金管理。個(gè)人費(fèi)率為2%，個(gè)人繳費(fèi)全部計(jì)入本人職工醫(yī)保個(gè)人賬戶。根據(jù)基金運(yùn)行狀況，全省統(tǒng)一動態(tài)調(diào)整基準(zhǔn)費(fèi)率。

3．靈活就業(yè)人員繳費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保（含生育保險(xiǎn)），以上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%作為繳費(fèi)基數(shù)，費(fèi)率為參保地企業(yè)單位費(fèi)率、個(gè)人費(fèi)率之和，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照單位職工；也可選擇按照企業(yè)單位費(fèi)率繳費(fèi)，不建個(gè)人賬戶。

4．待遇享受時(shí)間。單位職工繳費(fèi)后次月享受醫(yī)保待遇，靈活就業(yè)人員首參加職工醫(yī)保的，按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)3個(gè)月后享受職工醫(yī)保待遇。單位職工、參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)或辦理基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常繳費(fèi)且補(bǔ)足中斷期間基本醫(yī)保費(fèi)的，繳費(fèi)當(dāng)月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金按規(guī)定予以支付；單位職工中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月后重新繳費(fèi)的，自足額補(bǔ)繳次月起享受待遇，中斷期間費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；靈活就業(yè)人員中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月后重新繳費(fèi)的，在連續(xù)繳費(fèi)3個(gè)月后的次月享受職工醫(yī)保待遇。

（二）規(guī)范繳費(fèi)年限。

職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限包括視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限，視同繳費(fèi)年限指各市建立職工醫(yī)保制度前，國家承認(rèn)的工齡，實(shí)際繳費(fèi)年限指職工醫(yī)保制度建立后，參加職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)的年限（包括軍人服現(xiàn)役年限）。

1．繳費(fèi)年限。職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限逐步統(tǒng)一為男職工不低于30年、女職工不低于25年，且實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年。職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡，且繳費(fèi)年限符合參保地規(guī)定的，按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)后，可享受退休人員職工醫(yī)保待遇；繳費(fèi)年限未達(dá)到參保地規(guī)定的，可繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，或在辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。

2．轉(zhuǎn)移接續(xù)。職工醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)流動的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限互認(rèn)并累計(jì)計(jì)算。

3．過渡期有關(guān)規(guī)定。各市現(xiàn)行職工醫(yī)保繳費(fèi)年限與上述規(guī)定不一致的，可通過逐年增加一定年限的方式逐步過渡，原則上2029年底前實(shí)現(xiàn)全省統(tǒng)一。

（三）規(guī)范待遇政策。

按照“以收定支、收支平衡”的原則規(guī)范全省待遇保障政策，并動態(tài)調(diào)整。

1．職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度高支付40萬元。

（1）普通門診。統(tǒng)一執(zhí)行全省規(guī)定的職工醫(yī)保普通門診待遇政策，適時(shí)動態(tài)調(diào)整。

（2）慢特病門診。執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、病種編碼，各統(tǒng)籌區(qū)不得自行新增門診慢特病病種。參保職工患有多種門診慢特病的，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線。過渡期內(nèi)具體報(bào)銷待遇由各市確定，原則上2029年底前保障范圍和保障水平逐步過渡到全省統(tǒng)一。

（3）輔助生殖門診。統(tǒng)一執(zhí)行全省規(guī)定的職工醫(yī)保輔助生殖門診待遇政策。根據(jù)參保職工保障需求和醫(yī)?；鸪惺苣芰?，逐步動態(tài)調(diào)整。

（4）住院。一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例95%；二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于400元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例90%；三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線不低于600元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例85%。各級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例可上下浮動5個(gè)百分點(diǎn)左右。退休人員報(bào)銷比例可相應(yīng)提高2個(gè)百分點(diǎn)左右。

2．職工大病保險(xiǎn)。整合各地職工大病保險(xiǎn)與職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策，統(tǒng)一整合為職工大病保險(xiǎn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工個(gè)人自付的住院和門診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用累計(jì)超過職工大病保險(xiǎn)起付線的部分，職工大病保險(xiǎn)實(shí)行分費(fèi)用段按比例報(bào)銷。

（1）起付線。不高于全省城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，已超過的可暫不調(diào)整，隨著可支配收入上漲逐步過渡。

（2）報(bào)銷比例。政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線以上5萬元以內(nèi)段，報(bào)銷比例60%；5萬元—10萬元段，報(bào)銷比例65%；10萬元—20萬元段，報(bào)銷比例75%；20萬元以上段，報(bào)銷比例80%。

（3）支付限額。40萬元。

（4）支付范圍。參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄執(zhí)行，基本醫(yī)保起付線以下部分、乙類先行自付費(fèi)用、超支付標(biāo)準(zhǔn)自付費(fèi)用、跨省異地就醫(yī)降比例部分等不納入支付。

（5）資金來源。各地職工大額醫(yī)療費(fèi)用、職工大病保險(xiǎn)現(xiàn)行籌資模式不變，鼓勵(lì)個(gè)人（含退休人員）繳費(fèi)，已采取個(gè)人繳費(fèi)的統(tǒng)籌區(qū)，不得擅自降低個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

參保職工被相關(guān)部門認(rèn)定為符合條件的防止返貧致貧對象中的特困人員、低保對象，職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

3．異地就醫(yī)。規(guī)范辦理異地長期居住、異地安置、常駐異地備案的參保職工在備案地就醫(yī)的，執(zhí)行參保地待遇保障政策。臨時(shí)外出就醫(yī)人員按照我省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)報(bào)銷政策等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4．生育保險(xiǎn)。按企業(yè)單位費(fèi)率參保的，按規(guī)定享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇和生育津貼；按機(jī)關(guān)事業(yè)單位費(fèi)率參保的，享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼待遇。

三、組織實(shí)施

各級醫(yī)保、財(cái)政、稅務(wù)部門要進(jìn)一步統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)?；I資和待遇政策的重要意義。各市要制定本地政策調(diào)整方案，2026年9月30日前報(bào)省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省稅務(wù)局備案。要加強(qiáng)數(shù)據(jù)測算，做好中長期基金收支分析，科學(xué)合理設(shè)置籌資和待遇指標(biāo)，確保政策調(diào)整前后基金收支沒有明顯變化，參保職工總體報(bào)銷待遇保持穩(wěn)定。要建立健全風(fēng)險(xiǎn)防范化解機(jī)制，加強(qiáng)政策宣傳解讀，合理引導(dǎo)各界預(yù)期。各地在實(shí)施過程中遇到重大問題，要及時(shí)向省級主管部門報(bào)告。

本通知自2027年1月1日起施行。